Consultez-nous ou aiguillez un être cher vers nous

Avez-vous subi une perte de vision ayant un impact sur votre mobilité ou votre autonomie? Est-ce le cas d’un de vos proches? Si vous ou un membre de votre famille avez besoin de notre aide, quelques clics suffisent pour entrer en communication avec nous. Remplissez le formulaire ci-dessous au meilleur de vos connaissances et l’un de nos sympathiques orienteurs de clients  expérimentés communiquera avec vous dans un délai moyen de dix jours ou même plus rapidement si nous avons raison de penser que vous êtes en situation de crise.

Nous vous encourageons à remplir tous les champs de ce formulaire afin que nous puissions élaborer le meilleur plan de réadaptation possible pour votre patient. Toutefois, seuls les champs marqués d’un astérisque (*) sont obligatoires. Si vous avez besoin d’aide pour remplir ce formulaire, téléphonez-nous sans frais en composant le 1 844 887-8572.

 

1. Avez-vous ou la personne que vous référez avez des difficultés avec votre vision?
2.La perte de vision rend-elle difficile de faire les choses au quotidien? (c'est-à-dire lire le journal, préparer les repas, faire des opérations bancaires, prendre soin de la personne, naviguer dans les escaliers / trottoirs, etc.)
3. La perte de vision a-t-elle augmenté le risque de chutes et / ou de blessures? Veuillez considérer à la fois à l'intérieur et à l'extérieur de la maison.
4. En raison de la perte de vision, y a-t-il un risque accru d'isolement et de dépression?
5. La personne référée (ou elle-même) a-t-elle consulté un ophtalmologiste au cours de la dernière année?
Nom de l'ophtalmologiste:
6. Cette personne est-elle actuellement dans un hôpital ou un établissement de réadaptation?
Cette orientation fait-elle partie du plan de sortie?

Pour les références de la communauté:

7. Y a-t-il des informations d'évaluation supplémentaires pour accompagner cette référence?
Description:

Si le consentement est fourni par une personne autre que la personne référée, veuillez remplir:

Autre nom de contact:
Relation à référé:
Numéro de contact de jour:

Obligatoire: Veuillez remplir les informations suivantes pour la personne référée.

Formulaire complété en référant:
Organisation / Relation:
Téléphone:
Date de référence:
Nom