Physician Referral Form Informations sur le patient Date du dernier examen oculovisuel (AAAA-MM-JJ) Date du dernier examen oculovisuel (AAAA-MM-JJ) Date de naissance du patient (AAAA-MM-JJ) Date de naissance du patient (AAAA-MM-JJ) Prénom du patient Prénom du patient Nom de famille du patient Nom de famille du patient Adresse du patient Adresse du patient Ville de résidence du patient Ville de résidence du patient Province ou territoire du patient Province ou territoire du patient - Sélectionner -AlbertaColombie-BritanniqueSaskatchewanManitobaOntarioQuebecNouveau-BrunswickNouvelle-ÉcosseTerre-Neuve-et-LabradorÎle-du-Prince-ÉdouardNunavutTerritories du Nord-OuestYukon Code postal du patient Code postal du patient Bureau d'RDVC le plus près du patient Bureau d'RDVC le plus près du patient - Sélectionner -AB - CalgaryAB - EdmontonAB - Grande PrairieAB - LethbridgeAB - Medicine HatAB - Red DeerBC - AbbotsfordBC - KamloopsBC - KelownaBC - Prince GeorgeBC - VancouverBC - VictoriaMB - BrandonMB - WinnipegNB - BathurstNB - FrederictonNB - MonctonNB - Saint JohnNL - Corner BrookNL - Grand Falls-WindsorNL - LabradorNL - St. John'sNS - HalifaxNS - SydneyNT - YellowknifeON - BarrieON - BellevilleON - BrantfordON - CornwallON - HamiltonON - KingstonON - LondonON - MississaugaON - NewmarketON - North BayON - OshawaON - OttawaON - Owen SoundON - PeterboroughON - Sault Ste. MarieON - St. CatharinesON - SudburyON - TimminsON - Thunder BayON - TorontoON - WaterlooON - WindsorPE - CharlottetownQC - MontrealSK - ReginaSK - Saskatoon Numéro de téléphone du patient Numéro de téléphone du patient Numéro de la carte d'assurance-maladie provinciale du patient Numéro de la carte d'assurance-maladie provinciale du patient Nom de la personne contact secondaire Nom de la personne contact secondaire Numéro de téléphone de la personne contact secondaire Numéro de téléphone de la personne contact secondaire Le patient a consenti à ce que ces renseignements soient transmis à RDVC. Le patient a consenti à ce que ces renseignements soient transmis à RDVC. - Sélectionner -OuiNon Date du consentement (AAAA-MM-JJ) Date du consentement (AAAA-MM-JJ) Si le consentement a été donné par une personne autre que la personne référée, veuillez indiquer son nom, sa relation avec le patient et son numéro de téléphone: Nom Nom Relation avec le patient Relation avec le patient Numéro de téléphone Numéro de téléphone Renseignements relatifs à la vision du patient Vision de loin - acuité visuelle (avec meilleure correction) OD (oeil droit) OD (oeil droit) - Aucun(e) -20/2020/2520/3020/4020/5020/6020/7020/8020/10020/15020/20020/400Compte les doigtsMouvements de la mainPerception lumineuseAbsence de perception lumineuseAutre Autre Autre OS (oeil gauche) OS (oeil gauche) - Aucun(e) -20/2020/2520/3020/4020/5020/6020/7020/8020/10020/15020/20020/400Compte les doigtsMouvements de la mainPerception lumineuseAbsence de perception lumineuseAutre Autre Autre OU (deux yeux) OU (deux yeux) - Aucun(e) -20/2020/2520/3020/4020/5020/6020/7020/8020/10020/15020/20020/400Compte les doigtsMouvements de la mainPerception lumineuseAbsence de perception lumineuseAutre Autre Autre Vision de près - acuité visuelle (avec meilleure correction) OD (oeil droit) OD (oeil droit) - Aucun(e) -20/2020/2520/3020/4020/5020/6020/7020/8020/10020/15020/20020/400Compte les doigtsMouvements de la mainPerception lumineuseAbsence de perception lumineuseAutre Autre Autre OS (oeil gauche) OS (oeil gauche) - Aucun(e) -20/2020/2520/3020/4020/5020/6020/7020/8020/10020/15020/20020/400Compte les doigtsMouvements de la mainPerception lumineuseAbsence de perception lumineuseAutre Autre Autre OU (deux yeux) OU (deux yeux) - Aucun(e) -20/2020/2520/3020/4020/5020/6020/7020/8020/10020/15020/20020/400Compte les doigtsMouvements de la mainPerception lumineuseAbsence de perception lumineuseAutre Autre Autre Rx OD (oeil gauche) Rx OD (oeil gauche) Ajouter Ajouter Rx OS (oeil gauche) Rx OS (oeil gauche) Ajouter Ajouter La correction actuelle est la même que celle de l'ordonnance (Rx) en ce qui concerne les deux yeux (OD et OS) Correction actuelle - OD (oeil gauche) Correction actuelle - OD (oeil gauche) Ajouter Ajouter Correction actuelle - OS (oeil gauche) Correction actuelle - OS (oeil gauche) Ajouter Ajouter Champ visuel Champ visuel - Aucun(e) -NormalAnormal Décrire la perte de champ visuel - OD (œil droit) Champ visuel en degrés Décrire la perte de champ visuel - OD (œil droit) Champ visuel en degrés - Aucun(e) ->150150-121120-8180-6040-2120-1110-65-1 Description de la perte de champ visuel Description de la perte de champ visuel - Aucun(e) -Hémianopsie - bitemporaleHémianopsie - binasaleHémianopsie - homonyme (droite)Hémianopsie - homonyme (gauche)Hémianopsie - en quadrant (supérieur gauche)Hémianopsie - en quadrant (supérieur droit)Hémianopsie - en quadrant (inférieur gauche)Hémianopsie - en quadrant (inférieur droit)Scotome centralScotome paracentralScotome périphériqueScotome hémianopsique Décrire la perte de champ visuel - OS (œil gauche) Champ visuel en degrés Décrire la perte de champ visuel - OS (œil gauche) Champ visuel en degrés - Aucun(e) ->150150-121120-8180-6040-2120-1110-65-1 Description de la perte de champ visuel Description de la perte de champ visuel - Aucun(e) -Hémianopsie - bitemporaleHémianopsie - binasaleHémianopsie - homonyme (droite)Hémianopsie - homonyme (gauche)Hémianopsie - en quadrant (supérieur gauche)Hémianopsie - en quadrant (supérieur droit)Hémianopsie - en quadrant (inférieur gauche)Hémianopsie - en quadrant (inférieur droit)Scotome centralScotome paracentralScotome périphériqueScotome hémianopsique Cause principale de la perte de vision OD (oeil gauche) OD (oeil gauche) - Aucun(e) -AchromatopsieAlbinismeAmblyopieAniridieAnisométropieAphakieBlépharospasmeOcclusion de la branche artérielle rétinienne (OBAR)Occlusion de la branche veineuse rétinienne (OBVR)CataractOcclusion de l’artère centrale rétinienne (OACR)Occlusion de la veine centrale rétinienne (OVCR)ChoroïditeColobomeColobome totalColobome irienColobome rétinienMaladie de la cornéeMaladie de la cornée - dystrophie cornéenneMaladie de la cornée - œdème cornéenMaladie de la cornée - transplantation cornéenne (kératoplastie transfixiante)Maladie de la cornée - dystrophie de FuchsMaladie de la cornée - kératite herpétiqueMaladie de la cornée - infectionMaladie de la cornée - kératiteMaladie de la cornée - kératocôneMaladie de la cornée - ulcère(s)Déficience visuelle corticale (DVC) (centrale)Rétinopathie diabétique (RD)Dislocation du cristallinToxicité médicamenteuse ou autreEndophtalmieGlaucome - glaucome à angle ferméGlaucome - d'autres typesGlaucome - glaucome primitif à angle ouvert (GPAO)HémianopsieMaladie de la macula - humide (DMLA)Maladie de la macula - sec (DMLA)Maladie de la macula - maladie de BestMaladie de la macula - amaurose de LeberMaladie de la macula - œdème maculaireMaladie de la macula - trou maculaireMaladie de la macula - maladie de StargardtMonoculaireDégénérescence myopiqueNeurologiqueNeurologique - NéoplasmeNeurologique -AVCNystagmusBrûlures oculairesTraumatisme oculaireMaladie du nerf optiqueMaladie du nerf optique - atrophie optique (AO)Maladie du nerf optique - hypoplasie du nerf optique (HNO)Maladie du nerf optique - névrite optiqueMaladie du nerf optique - neuropathie optiqueInfections parasitairesProthèsePseudophaquieDécollement de la rétine (DR)Trou rétinienIschémie rétinienneVascularite rétinienneRétinite pigmentaire (RP)Rétinoblastome (RB)Rétinopathie du prématuré (RDP)StrabismeGoitre exophtalmique (maladie de Graves)UvéiteHémorragie du vitréAutre Autre Autre OS (oeil gauche) OS (oeil gauche) - Aucun(e) -AchromatopsieAlbinismeAmblyopieAniridieAnisométropieAphakieBlépharospasmeOcclusion de la branche artérielle rétinienne (OBAR)Occlusion de la branche veineuse rétinienne (OBVR)CataractOcclusion de l’artère centrale rétinienne (OACR)Occlusion de la veine centrale rétinienne (OVCR)ChoroïditeColobomeColobome totalColobome irienColobome rétinienMaladie de la cornéeMaladie de la cornée - dystrophie cornéenneMaladie de la cornée - œdème cornéenMaladie de la cornée - transplantation cornéenne (kératoplastie transfixiante)Maladie de la cornée - dystrophie de FuchsMaladie de la cornée - kératite herpétiqueMaladie de la cornée - infectionMaladie de la cornée - kératiteMaladie de la cornée - kératocôneMaladie de la cornée - ulcère(s)Déficience visuelle corticale (DVC) (centrale)Rétinopathie diabétique (RD)Dislocation du cristallinToxicité médicamenteuse ou autreEndophtalmieGlaucome - glaucome à angle ferméGlaucome - d'autres typesGlaucome - glaucome primitif à angle ouvert (GPAO)HémianopsieMaladie de la macula - humide (DMLA)Maladie de la macula - sec (DMLA)Maladie de la macula - maladie de BestMaladie de la macula - amaurose de LeberMaladie de la macula - œdème maculaireMaladie de la macula - trou maculaireMaladie de la macula - maladie de StargardtMonoculaireDégénérescence myopiqueNeurologiqueNeurologique - NéoplasmeNeurologique -AVCNystagmusBrûlures oculairesTraumatisme oculaireMaladie du nerf optiqueMaladie du nerf optique - atrophie optique (AO)Maladie du nerf optique - hypoplasie du nerf optique (HNO)Maladie du nerf optique - névrite optiqueMaladie du nerf optique - neuropathie optiqueInfections parasitairesProthèsePseudophaquieDécollement de la rétine (DR)Trou rétinienIschémie rétinienneVascularite rétinienneRétinite pigmentaire (RP)Rétinoblastome (RB)Rétinopathie du prématuré (RDP)StrabismeGoitre exophtalmique (maladie de Graves)UvéiteHémorragie du vitréAutre Autre Autre Cause secondaire de la perte de vision OD (oeil gauche) OD (oeil gauche) - Aucun(e) -AchromatopsieAlbinismeAmblyopieAniridieAnisométropieAphakieBlépharospasmeOcclusion de la branche artérielle rétinienne (OBAR)Occlusion de la branche veineuse rétinienne (OBVR)CataractOcclusion de l’artère centrale rétinienne (OACR)Occlusion de la veine centrale rétinienne (OVCR)ChoroïditeColobomeColobome totalColobome irienColobome rétinienMaladie de la cornéeMaladie de la cornée - dystrophie cornéenneMaladie de la cornée - œdème cornéenMaladie de la cornée - transplantation cornéenne (kératoplastie transfixiante)Maladie de la cornée - dystrophie de FuchsMaladie de la cornée - kératite herpétiqueMaladie de la cornée - infectionMaladie de la cornée - kératiteMaladie de la cornée - kératocôneMaladie de la cornée - ulcère(s)Déficience visuelle corticale (DVC) (centrale)Rétinopathie diabétique (RD)Dislocation du cristallinToxicité médicamenteuse ou autreEndophtalmieGlaucome - glaucome à angle ferméGlaucome - d'autres typesGlaucome - glaucome primitif à angle ouvert (GPAO)HémianopsieMaladie de la macula - humide (DMLA)Maladie de la macula - sec (DMLA)Maladie de la macula - maladie de BestMaladie de la macula - amaurose de LeberMaladie de la macula - œdème maculaireMaladie de la macula - trou maculaireMaladie de la macula - maladie de StargardtMonoculaireDégénérescence myopiqueNeurologiqueNeurologique - NéoplasmeNeurologique -AVCNystagmusBrûlures oculairesTraumatisme oculaireMaladie du nerf optiqueMaladie du nerf optique - atrophie optique (AO)Maladie du nerf optique - hypoplasie du nerf optique (HNO)Maladie du nerf optique - névrite optiqueMaladie du nerf optique - neuropathie optiqueInfections parasitairesProthèsePseudophaquieDécollement de la rétine (DR)Trou rétinienIschémie rétinienneVascularite rétinienneRétinite pigmentaire (RP)Rétinoblastome (RB)Rétinopathie du prématuré (RDP)StrabismeGoitre exophtalmique (maladie de Graves)UvéiteHémorragie du vitréAutre Autre Autre OS (oeil gauche) OS (oeil gauche) - Aucun(e) -AchromatopsieAlbinismeAmblyopieAniridieAnisométropieAphakieBlépharospasmeOcclusion de la branche artérielle rétinienne (OBAR)Occlusion de la branche veineuse rétinienne (OBVR)CataractOcclusion de l’artère centrale rétinienne (OACR)Occlusion de la veine centrale rétinienne (OVCR)ChoroïditeColobomeColobome totalColobome irienColobome rétinienMaladie de la cornéeMaladie de la cornée - dystrophie cornéenneMaladie de la cornée - œdème cornéenMaladie de la cornée - transplantation cornéenne (kératoplastie transfixiante)Maladie de la cornée - dystrophie de FuchsMaladie de la cornée - kératite herpétiqueMaladie de la cornée - infectionMaladie de la cornée - kératiteMaladie de la cornée - kératocôneMaladie de la cornée - ulcère(s)Déficience visuelle corticale (DVC) (centrale)Rétinopathie diabétique (RD)Dislocation du cristallinToxicité médicamenteuse ou autreEndophtalmieGlaucome - glaucome à angle ferméGlaucome - d'autres typesGlaucome - glaucome primitif à angle ouvert (GPAO)HémianopsieMaladie de la macula - humide (DMLA)Maladie de la macula - sec (DMLA)Maladie de la macula - maladie de BestMaladie de la macula - amaurose de LeberMaladie de la macula - œdème maculaireMaladie de la macula - trou maculaireMaladie de la macula - maladie de StargardtMonoculaireDégénérescence myopiqueNeurologiqueNeurologique - NéoplasmeNeurologique -AVCNystagmusBrûlures oculairesTraumatisme oculaireMaladie du nerf optiqueMaladie du nerf optique - atrophie optique (AO)Maladie du nerf optique - hypoplasie du nerf optique (HNO)Maladie du nerf optique - névrite optiqueMaladie du nerf optique - neuropathie optiqueInfections parasitairesProthèsePseudophaquieDécollement de la rétine (DR)Trou rétinienIschémie rétinienneVascularite rétinienneRétinite pigmentaire (RP)Rétinoblastome (RB)Rétinopathie du prématuré (RDP)StrabismeGoitre exophtalmique (maladie de Graves)UvéiteHémorragie du vitréAutre Autre Autre Principal motif fonctionnel de l'aiguillage (p. ex. le patient a de la difficulté à lire les imprimés) Principal motif fonctionnel de l'aiguillage (p. ex. le patient a de la difficulté à lire les imprimés) Autres maladies ou limitations (p. ex. arthrite, diabète) Autres maladies ou limitations (p. ex. arthrite, diabète) Renseignements concernant le spécialiste qui recommande l’aiguillage Je suis un: Ophtalmologiste Optométriste Autres professionnels de la santé Prénom Prénom Nom de famille Nom de famille Adresse de la clinique ou du bureau Adresse de la clinique ou du bureau Ville Ville Province ou territoire Province ou territoire - Sélectionner -AlbertaColombie-BritanniqueSaskatchewanManitobaOntarioQuebecNouveau-BrunswickNouvelle-ÉcosseTerre-Neuve-et-LabradorÎle-du-Prince-ÉdouardNunavutTerritories du Nord-OuestYukon Code postal Code postal Numéro de permis de pratique du spécialiste Numéro de permis de pratique du spécialiste Numéro de téléphone Numéro de téléphone Numéro de télécopieur Numéro de télécopieur Courriel Courriel *Prière de remplir tous les champs obligatoires avant de cliquer sur Soumettre. 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