Le programme de dépistage de la rétinopathie diabétique

Information sur le patient

No d’assurance sociale
Adresse
Ville
Code postal
No de téléphone : (le jour ou cellulaire)
Date de naissance (AAAA-MM-JJ)
1. Cette personne est-elle en perte de vision ?
Diagnostic
2. Nom et emplacement de l’ophtalmologiste
3. Principal fournisseur de soins
4. Langue préférée de la personne
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Rempli par :

Nom
No de tél.
Organisme
Date d’aiguillage (AAAA-MM-JJ)