Aiguillez un client, un employé ou un étudiant

Nous vous remercions d’avoir choisi d’aiguiller quelqu’un vers Réadaptation en déficience visuelle Canada pour qu’il obtienne du soutien relativement à sa perte de vision. Nous vous encourageons à remplir tous les champs de ce formulaire afin que nous puissions élaborer le meilleur plan de réadaptation possible pour cette personne. Toutefois, seuls les champs marqués d’un astérisque (*) sont obligatoires.

Veuillez nous écrire par courriel à l’adresse info@vlrehab.ca si vous éprouvez de la difficulté à transmettre ce formulaire.

1. Avez-vous ou la personne que vous référez avez des difficultés avec votre vision?
2.La perte de vision rend-elle difficile de faire les choses au quotidien? (c'est-à-dire lire le journal, préparer les repas, faire des opérations bancaires, prendre soin de la personne, naviguer dans les escaliers / trottoirs, etc.)
3. La perte de vision a-t-elle augmenté le risque de chutes et / ou de blessures? Veuillez considérer à la fois à l'intérieur et à l'extérieur de la maison.
4. En raison de la perte de vision, y a-t-il un risque accru d'isolement et de dépression?
5. La personne référée (ou elle-même) a-t-elle consulté un ophtalmologiste au cours de la dernière année?
Nom de l'ophtalmologiste:
6. Cette personne est-elle actuellement dans un hôpital ou un établissement de réadaptation?
Cette orientation fait-elle partie du plan de sortie?

Pour les références de la communauté:

7. Y a-t-il des informations d'évaluation supplémentaires pour accompagner cette référence?
Description:

Si le consentement est fourni par une personne autre que la personne référée, veuillez remplir:

Autre nom de contact:
Relation à référé:
Numéro de contact de jour:

Obligatoire: Veuillez remplir les informations suivantes pour la personne référée.

Formulaire complété en référant:
Organisation / Relation:
Téléphone:
Date de référence:
Nom